Diabetesmedikamente

Zur Behandlung von Typ-2-Diabetes kommen verschiedene orale Antidiabetika zum Einsatz. Im Folgenden finden Sie die wichtigsten in einer Übersicht. Bei Typ-1-Diabetes kommen übrigens orale Antidiabetika nicht zum Einsatz.

Wie wirken Diabetesmedikamente?

Diabetesmedikamente werden zur Therapie von Typ-2-Diabetes eingesetzt, wenn die sogenannte Basistherapie nicht erfolgreich ist, eine Gewichtsabnahme und eine Blutzuckersenkung zu erreichen. Die Basistherapie umfasst nichtmedikamentöse Maßnahmen zur Umstellung des Lebensstils, wie zum Beispiel Ernährungsumstellung, Steigerung der körperlichen Aktivität, Einschränkung des Alkoholkonsums.

Traditionell werden diese Medikamente in zwei Hauptgruppen - Antidiabetika mit und ohne Wirkung auf die Insulin-produzierenden Betazellen der Bauchspeicheldrüse - eingeteilt.

  • Präparate mit Wirkung auf die Betazelle setzen Insulin aus den Betazellen der Bauchspeicheldrüse frei. Zu dieser Gruppe gehören die Sulfonylharnstoffe und Glinide sowie die DPP-4-Hemmer (Gliptine)
  • Präparate ohne Wirkung auf die Betazelle haben keinen Einfluss auf die Insulinausschüttung, greifen jedoch an anderen Stellen in den Zuckerstoffwechsel ein. Dazu gehören das Standardtherapeutikum Metformin, die Thiazolidindione, auch Glitazone genannt, die Alpha-Glukosidase-hemmer und eine relativ neue Medikamentengruppe, die Natrium-Glukose-Transporter-2-Hemmer (SGLT-2-Hemmer), die Gliflozine. 

Die einzelnen Diabetesmedikamente unterscheiden sich in ihrem Wirkungsprofil, aber auch in den Nebenwirkungen. Durch die verschiedenen Wirkungen der Diabetesmedikamente ergeben sich Vorteile in der Behandlung (z.B. Kombinationsmöglichkeiten), aber auch Nebenwirkungen (z.B. Hypoglykämien, Gewichtszunahme, Entkalkung der Knochen), die jeder Patienten kennen sollte.

Antidiabetika - Übersichtsschema

Übersichtsbild zu oralen Antidiabetika



Neue Therapien und Wirkstoffe im Überblick

Privatdozent Dr. Michael Hummel (TU München/Helmholtz Zentrum München) gibt einen Überblick zu neuen Therapieansätzen und Wirkstoffen in der Behandlung des Typ-2-Diabetes.
(Vortragsdauer: 34.5 Minuten)


Metformin und Thiazolidindione (Glitazone)

Metformin
Strukturformel des Antidiabetikums Metformin

Wann immer möglich, sollte die medikamentöse Therapie des Typ-2-Diabetes mit dem Standardtherapeutikum Metformin in langsam aufsteigender Dosis begonnen werden. Metformin erhöht die Empfindlichkeit der Gewebe für Insulin, d.h. es wirkt der Insulinresistenz entgegen und senkt dadurch den Blutzuckerspiegel. Außerdem hemmt es die Zuckerneubildung in der Leber. Nach Langzeitstudien besitzt Metformin das Potential für Gewichtsabnahme, Verminderung von Herz-Kreislauf- und Tumorerkrankungen. Metformin kann wegen seiner kurzen Verweildauer im Blut auch bei Patienten mit leicht eingeschränkter Nierenfunktion (GFR<45 ml/min) in reduzierter Dosis eingesetzt werden.

Zu Behandlungsbeginn können gastrointestinale Beschwerden wie Durchfall, Übelkeit und Erbrechen auftreten, die durch langsame, einschleichende Dosierung über zwei bis drei Wochen oft umgangen werden können. Bei fortgeschrittenem Nierenversagen kann es zu einer gefürchteten, aber sehr selten beobachteten Übersäuerung des Blutes, der sog. Laktazidose, kommen. Weiterhin sollten bei der Langzeittherapie die Vitamin B12-Spiegel regelmäßig überprüft werden.

Die Therapie mit Glitazonen (Pioglitazon), sog. Insulin-Sensitizern, führt durch Verminderung der Insulinresistenz zu einer Senkung von Blutzuckerspiegel und HbA1c. In Anbetracht des Nebenwirkungsspektrums (Gewichtszunahme,  Ödembildung und Herzinsuffizienz) ist Pioglitazon nur zum Beispiel bei Unverträglichkeit von Vergleichsmedikamenten zu empfehlen. Pioglitazon kann nur noch in begründeten Ausnahmefällen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden. Der Vertrieb von Rosiglitazon wurde aufgrund des ungünstigen Nutzen-Risiko-Profils im November 2010 eingestellt.

GUT ZU WISSEN

Schwangere sollten mit Sulfonylharnstoffen grundsätzlich nicht behandelt werden.

Sulfonylharnstoffe und Glinide

Sulfonylharnstoffe (u.a. Glibenclamid, Glipizid, Glimepirid) wirken direkt auf die Betazelle und damit auf die Insulinausschüttung. Die dosisabhängige Senkung des Blutzuckers und des HbA1c durch Sulfonylharnstoffe ist gut belegt. Sie werden deshalb als kostengünstige Medikamente weltweit breit eingesetzt. Ihre Wirksamkeit lässt in der Regel im Behandlungsverlauf nach. Sie sind deshalb als Langzeitmonotherapie des Typ-2-Diabetes nur bedingt geeignet. Sulfonylharnstoffe sind für Patienten zu empfehlen, die Metformin nicht vertragen oder Kontraindikationen für diesen Wirkstoff aufweisen. Bei allen Vorteilen einer Sulfonylharnstoff-Therapie, über eine stimulierte Insulinsekretion zu besseren Blutzuckerwerten zu gelangen, dürfen die Nachteile einer nicht-bedarfsgerechten erhöhten Insulinkonzentration im Blut (Hyperinsulinämie) mit Gewichtszunahme und Unterzuckerungs-Gefährdung nicht übersehen werden.
Glinide (Repaglinid, Nateglinid) haben eine den Sulfonylharnstoffen ähnliche Wirkung, die jedoch schneller eintritt und kürzer anhält. Die Nebenwirkungen der Glinide (Hypoglykämien, leichte Gewichtszunahme) sind ähnlich. Hinsichtlich des Auftretens von Hypoglykämien, Gewichtszunahme, Lebensqualität und Therapiezufriedenheit findet sich kein gesicherter Vorteil gegenüber Vergleichsmedikamenten. Sie sind deshalb als Langzeittherapie des Typ-2-Diabetes nicht vorteilhaft gegenüber Sulfonylharnstoffen und ihr Einsatz kann derzeit nur in Ausnahmen (z. B. Unverträglichkeit von Vergleichsmedikamenten) empfohlen werden.

DPP-4-Inhibitoren (Gliptine)

Tabletten
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Das Darmhormon GLP-1 (Glukagon-ähnliches Peptid-1) wird bei Nahrungsaufnahme freigesetzt und bewirkt eine bedarfsgerechte verstärkte Insulinsekretion. Der Abbau von GLP-1 erfolgt durch das Enzym  Dipeptidyl-Peptidase-4 (DPP-4). Gliptine (u.a. Sitagliptin, Vildagliptin und Saxagliptin) hemmen dieses Enzym, wodurch sich GLP-1 im Körper anreichert und somit die Insulinausschüttung bei den Mahlzeiten verstärkt wird.
Die Gliptine kommen unterstützend zu einer Therapie mit anderen oralen Diabetika, in erster Linie mit Metformin zur Anwendung, wenn diese allein einen ungenügenden Erfolg erzielen. Bei Metformin-Unverträglichkeit können sie auch allein – als Monotherapie – eingesetzt werden. Gliptine haben weit weniger Nebenwirkungen als Sulfonylharnstoffe, insbesondere kaum Hypoglykämien oder Gewichtszunahmen.
Seit einigen Jahren fordern die Zulassungsbehörden in USA  und Europa Studien, die die mögliche Auswirkung von neuen Diabetesmedikamenten auf das Herz-Kreislauf-System untersuchen. Dabei wurde festgestellt, dass sich unter Gliptinen weder positive noch negative Nebenwirkungen im Herz-Kreislauf-Bereich zeigen. Darüber hinaus räumten die Studien Bedenken einer möglichen Schädigung der Bauchspeicheldrüse aus. Die Zahl der aufgetretenen Bauchspeicheldrüsen-Entzündungen sowie  -Tumoren unterschied sich ebenfalls nicht in den Behandlungsgruppen. In einem aktuellen Bericht der FDA wird auf mögliche heftige Knochenschmerzen unter Gliptinen hingewiesen, die bei Absetzen der Therapie wieder verschwanden.

GLP-1-Analoga stehen nicht in Tablettenform zur Verfügung, sondern müssen subkutan injiziert werden - zum Teil nur einmal in der Woche. Damit gehören sie nicht in die Gruppe der oralen Antidiabetika.

Vertreter dieser Wirkstoffgruppe sind beispielsweise Exenatide, Liraglutid und Albiglutid. Die GLP-1-Analoga, auch GLP-1-Rezeptor-Agonisten oder Inkretin-Mimetika (-Analoga) genannt, zeigen eine ähnliche Wirkung wie die Gliptine (DPP-4-Hemmer). Sie ahmen die Wirkung des Darmhormons GLP-1 nach und wirken appetithemmend, haben einen verzögernden Einfluss auf die Magenentleerung, regen die Insulinfreisetzung an und unterdrücken die Zuckerneubildung in der Leber.

In der Behandlung des Typ-2-Diabetes kommen sie zum Einsatz, wenn andere Medikamente den Blutzucker nicht ausreichend senken und können unter anderem mit Metformin oder Sulfonylharnstoffen kombiniert werden. Gute Ergebnisse bezüglich Blutzuckersenkung und Gewichtskontrolle können durch die Kombination mit Langzeit-Insulin erzielt werden.

 

 

GUT ZU WISSEN

Schwangere Diabetikerinnen sollten keine Alpha-Glukosidasehemmer einnehmen.

Alpha-Glukosidase-Hemmer (AGI)

Alpha-Glukosidasehemmer (z.B. Acarbose, Miglitol) wirken im Darm und verhindern den Abbau von Mehrfachzucker-Molekülen zu Einfachzucker. Die Mehrfachzucker können nicht ins Blut überführt werden, da sie zu groß sind, und bleiben stattdessen im Darm. So wird Zucker verzögert aus der Nahrung aufgenommen und die Blutzuckerspitzen nach der Mahlzeit abgeflacht. Bei der Einnahme von Acarbose oder Miglitol können Blähungen, Durchfall und Bauchschmerzen, seltener auch Übelkeit auftreten. Die Nebenwirkungen entstehen dadurch, dass im Dünndarm weniger Zucker resorbiert wird. Stattdessen wird er in den Dickdarm weitertransportiert und von der dortigen Bakterienflora unter Entstehung von Darmgasen vergoren. Diese Nebenwirkungen können durch eine „einschleichende" Therapie vermindert werden, sind jedoch trotzdem für viele Patienten nicht akzeptabel.

GUT ZU WISSEN

Gewichtsabnahme ist ein positiver Nebeneffekt der SGLT-2-Hemmer.

SGLT-2-Hemmer

Die Natrium-Glukose-Transporter-2-Hemmer (SGLT-2-Hemmer; Gliflozine) führen zu einer Zuckerausscheidung über die Nieren in den Urin und senken dadurch den Blutzuckerspiegel. Unter der Therapie mit SGLT-2-Hemmern tritt in der Regel ein Gewichtsverlust (im Mittel um zwei bis drei Kilogramm) sowie eine geringe Reduktion des Blutdrucks auf.

Dapagliflozin, Canagliflozin und Empagliflozin sind für die Monotherapie bei Unverträglichkeit von Metformin sowie in Kombination mit anderen Blutzucker-senkenden Substanzen inklusive Insulin zugelassen. Aufgrund des Wirkmechanismus bergen die Gliflozine kein Risiko für Unterzuckerungen. Bei Kombination mit anderen Substanzen (Sulfonylharnstoffe, Glinide, Insulin) muss deren Dosierung angepasst (reduziert) werden.

Durch den zuckerhaltigen Urin ist die Rate an Harnwegs- und Genitalinfektionen erhöht, insbesondere bei Frauen. Bei älteren Personen, vor allem bei Patienten, welche Diuretika einnehmen, kann es zu Kreislauf-Kollaps und Ohnmachtszuständen kommen. Als seltene Nebenwirkungen werden unter SGLT-2-Hemmern schwerwiegende Stoffwechselentgleisungen, sog. Ketoazidosen, berichtet. Es kommt zu einer Übersäuerung des Körpers mit ausgeprägter Schwäche, starker Müdigkeit und Übelkeit. In einer Stellungnahme hat die amerikanische Arzneimittelbehörde FDA vor einer erhöhten Rate an Knochenbrüchen unter Canagliflozin gewarnt. Großes Aufsehen hat die Publikation der EMPA-REG-OUTCOME-Studie mit dem SGLT-2-Hemmer Empagliflozin erregt, da zum ersten Mal in der Therapie mit Diabetesmedikamenten ein signifikanter Vorteil hinsichtlich Herz-Kreislauf-Komplikationen und Gesamtsterblichkeit erreicht wurde. Diese Effekte müssen sich jedoch erst in weiteren Langzeit-Studien bestätigen.

Wer bekommt wann welches Medikament bei Typ-2-Diabetes?

Die Auswahl der eingesetzten Medikamente erfolgt ärztlicherseits individuell für jede/n Patienten - unter Berücksichtigung von Nebenerkrankungen, Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten, Körpergewicht und anderen Faktoren. Dabei gibt es verschiedene Stufen der Behandlung:

Wird ein Typ-2-Diabetes neu diagnostiziert, empfehlen Mediziner zunächst nicht-medikamentöse Maßnahmen. Hierzu gehören die Patientenschulung sowie eine Lebensstiländerung, insbesondere Gewichtsreduktion und Bewegung. In der Regel beobachten sie den Erfolg der Maßnahmen über drei bis sechs Monate hinweg. Stellt sich der erwünschte Effekt, also normalisierte Blutzuckerwerte, nicht ein, erfolgt die medikamentöse Therapie. Je nach individuellem Risiko kann auch direkt mit einer Medikamentengabe begonnen werden.

Das Medikament der ersten Wahl ist Metformin. Der Vorteil dieses Wirkstoffes liegt darin, dass er gewichtsneutral bis gewichtsreduzierend wirkt und einen zusätzlichen positiven Effekt auf mögliche diabetische Folgeerkrankungen hat. Bei Unverträglichkeiten oder Gegenanzeigen für Metformin verschreiben die Ärzte Alternativen.

Sinkt der Blutzucker nach Behandlung mit einem Medikament über drei bis sechs Monate nicht  – entscheidendes Kriterium ist insbesondere der Langzeitblutzuckerwert HbA1c, empfiehlt sich eine Kombination aus zwei Wirkstoffen mit verschiedenen Wirkungsmechanismen.

Typische Kombinationspartner sind beispielsweise Metformin und Sulfonylharnstoffe oder Metformin und GLP-1-Analoga bzw. DPP4-Hemmer, aber auch die Kombinationen der genannten Diabetesmedikamente mit einem SGLT-2-Hemmer (Gliflozine) werden zunehmend angewandt. Diese sind aufgrund des neuartigen Therapieprinzips (Ausscheidung des erhöhten Blutzuckers über die Niere) auch gute Kombinationspartner für Metformin und DPP-4-Hemmer.

Deshalb ist heutzutage nicht nur eine Zweifach- sondern auch eine Dreifachkombination möglich, ohne das Risiko einer Hypoglykämie zu erhöhen. Die Dreifachtherapie bietet sich auch dann an, wenn sich Patienten gegen eine frühe Insulintherapie entscheiden.

Bei weiterhin unzureichend eingestelltem Blutzucker oder bei nachlassender Wirkung der Antidiabetika empfehlen die Ärzte eine Insulintherapie - unterstützend in Kombination zu den oralen Antidiabetika oder als alleiniger Wirkstoff, in Form der sogenannten intensivierten Insulintherapie.

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Quellen:

Letzte Aktualisierung:

24. November 2015

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