Diabetesmedikamente

Zur Behandlung von Typ-2-Diabetes kommen verschiedene orale Antidiabetika zum Einsatz. Im Folgenden finden Sie eine Übersicht über die wichtigsten blutzuckersenkenden Medikamente. Bei Typ-1-Diabetes spielen übrigens orale Antidiabetika keine Rolle.

Wie wirken Diabetesmedikamente?

Diabetesmedikamente, auch Antidiabetika genannt, werden zur Therapie von Typ-2-Diabetes eingesetzt, wenn die sogenannte Basistherapie nicht erfolgreich ist, eine Gewichtsabnahme und eine Blutzuckersenkung zu erreichen. Die Basistherapie umfasst nichtmedikamentöse Maßnahmen zur Umstellung des Lebensstils, wie zum Beispiel

  • Ernährungsumstellung,
  • Steigerung der körperlichen Aktivität,
  • Einschränkung des Alkoholkonsums,
  • Tabakentwöhnung.

Traditionell werden diese Medikamente in zwei Hauptgruppen eingeteilt: Antidiabetika mit und ohne Wirkung auf die Insulin-produzierenden Betazellen der Bauchspeicheldrüse:

  • Präparate mit Wirkung auf die Betazelle setzen Insulin aus den Betazellen der Bauchspeicheldrüse frei. Zu dieser Gruppe gehören die Sulfonylharnstoffe und Glinide sowie die DPP-4-Hemmer (Gliptine)
  • Präparate ohne Wirkung auf die Betazelle haben keinen Einfluss auf die Insulinausschüttung, greifen jedoch an anderen Stellen in den Zuckerstoffwechsel ein. Dazu gehören das Standardtherapeutikum Metformin, die Thiazolidindione, auch Glitazone genannt, die Alpha-Glukosidase-Hemmer und eine relativ neue Medikamentengruppe, die Natrium (engl. Sodium)-Glukose-Transporter-2-Hemmer (SGLT-2-Hemmer), die sogenannten Gliflozine. 

Die einzelnen Diabetesmedikamente unterscheiden sich in ihrem Wirkungsprofil, aber auch in den Nebenwirkungen. Durch die verschiedenen Wirkungen der Diabetesmedikamente ergeben sich Vorteile in der Behandlung (z.B. Kombinationsmöglichkeiten), aber auch Nebenwirkungen (z.B. Hypoglykämien, Gewichtszunahme, Entkalkung der Knochen), die jede Patientin und jeder Patient kennen sollte.

Antidiabetika - Übersichtsschema




Metformin und Thiazolidindione (Glitazone)

Metformin
Strukturformel des Antidiabetikums Metformin

Wann immer möglich, sollte die medikamentöse Therapie des Typ-2-Diabetes mit dem Standardtherapeutikum Metformin in langsam aufsteigender Dosis begonnen werden.

  • Metformin erhöht die Empfindlichkeit der Gewebe für Insulin, d.h. es wirkt der Insulinresistenz entgegen und senkt dadurch den Blutzuckerspiegel.
  • Außerdem hemmt es die Zuckerneubildung in der Leber.
  • Nach Langzeitstudien Metformin das Gewicht senken und das Risiko für Herz-Kreislauf- und Tumorerkrankungen vermindern.
  • Metformin kann wegen seiner kurzen Verweildauer im Blut auch bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (GFR<30 ml/min) in reduzierter Dosis eingesetzt werden. Die Nierenfunktion muss dabei engmaschig kontrolliert werden.

Zu Beginn der Metformin-Behandlung können Beschwerden wie Durchfall, Übelkeit und Erbrechen auftreten, die durch langsame, einschleichende Dosierung über zwei bis drei Wochen oft umgangen werden können. Bei fortgeschrittenem Nierenversagen kann es zu einer gefürchteten, aber sehr selten beobachteten Übersäuerung des Blutes, der sog. Laktazidose, kommen. Weiterhin sollte der Arzt oder die Ärztin bei der Langzeittherapie die Vitamin B12-Spiegel regelmäßig überprüfen.

Die Therapie mit Glitazonen (z.B. Pioglitazon), sog. Insulin-Sensitizern, führt durch Verminderung der Insulinresistenz zu einer Senkung von Blutzuckerspiegel und Langzeitblutzuckerwert HbA1c. In Anbetracht des Nebenwirkungsspektrums (Gewichtszunahme,  Ödembildung und Herzinsuffizienz) ist Pioglitazon nur zum Beispiel bei Unverträglichkeit von Vergleichsmedikamenten zu empfehlen. Pioglitazon kann nur noch in begründeten Ausnahmefällen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden. Der Vertrieb von Rosiglitazon wurde aufgrund des ungünstigen Nutzen-Risiko-Profils im November 2010 eingestellt.

GUT ZU WISSEN

Schwangere sollten mit Sulfonylharnstoffen grundsätzlich nicht behandelt werden.

Sulfonylharnstoffe und Glinide

Sulfonylharnstoffe (u.a. Glibenclamid, Glipizid, Glimepirid, Gliclazid) wirken direkt auf die Betazelle und damit auf die Insulinausschüttung. Die dosisabhängige Senkung des Blutzuckers und des HbA1c durch Sulfonylharnstoffe ist gut belegt. Sie werden deshalb als kostengünstige Medikamente weltweit breit eingesetzt. Ihre Wirksamkeit lässt in der Regel im Behandlungsverlauf nach. Sie sind deshalb als Langzeitmonotherapie des Typ-2-Diabetes nur bedingt geeignet. Sulfonylharnstoffe sind für Patienten zu empfehlen, die Metformin nicht vertragen.

  • Vorteile: Sulfonylharnstoffe stimulieren die Insulinsekretion und senken so die Blutzuckerwerte.
  • Nachteile: die erhöhte Insulinkonzentration im Blut (Hyperinsulinämie) führt zu einer Gewichtszunahme und erhöhter Gefahr für Unterzuckerung (Hypoglykämie). Viele Untersuchungen in den letzten Jahren zeigten keinen Vorteil von Sulfonylharnstoffen in der Verhinderung von Komplikationen des Herz-Kreislaufsystems (Herzinfarkt, Schlaganfall, Herzschwäche und Herz-Kreislauf-Tod).

Glinide (Repaglinid, Nateglinid) haben eine den Sulfonylharnstoffen ähnliche Wirkung, die jedoch schneller eintritt und kürzer anhält. Die Nebenwirkungen der Glinide (Hypoglykämien, leichte Gewichtszunahme) sind ähnlich. Hinsichtlich des Auftretens von Unterzuckerungen (Hypoglykämien), Gewichtszunahme, Lebensqualität und Therapiezufriedenheit findet sich kein gesicherter Vorteil gegenüber Vergleichsmedikamenten.

Aufgrund eines Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) erfolgte 2016 eine drastische Verordnungseinschränkung für Glinide, die durch fehlende Langzeitstudien begründet wurde. Ausgenommen ist lediglich die Behandlung von Patienten mit deutlich eingeschränkter Nierenfunktion (GFR <25 ml/min), soweit eine Insulintherapie nicht angezeigt ist.

 

DPP-4-Hemmer (Gliptine)

Tabletten
© Benshot / Fotolia.com

Das Darmhormon GLP-1 (Glukagon-ähnliches Peptid-1) wird bei Nahrungsaufnahme freigesetzt und bewirkt eine bedarfsgerechte verstärkte Insulinsekretion. Der Abbau von GLP-1 erfolgt durch das Enzym  Dipeptidyl-Peptidase-4 (DPP-4). Gliptine (u.a. Sitagliptin, Vildagliptin und Saxagliptin) hemmen dieses Enzym, wodurch sich GLP-1 im Körper anreichert und somit die Insulinausschüttung bei den Mahlzeiten verstärkt wird.
Die DPP-4-Hemmer, auch genannt Gliptine, kommen unterstützend zu einer Therapie mit anderen oralen Antidiabetika, in erster Linie mit Metformin, zur Anwendung, wenn diese allein einen ungenügenden Erfolg erzielen. Bei Metformin-Unverträglichkeit können sie auch allein – als Monotherapie – eingesetzt werden. Gliptine haben weit weniger Nebenwirkungen als Sulfonylharnstoffe, insbesondere kaum Unterzuckerungen (Hypoglykämien) oder Gewichtszunahmen.
Seit einigen Jahren fordern die Zulassungsbehörden in USA und Europa Studien, die die mögliche Auswirkung von neuen Diabetesmedikamenten auf das Herz-Kreislauf-System untersuchen. Dabei wurde festgestellt, dass sich unter Gliptinen weder positive noch negative Nebenwirkungen im Herz-Kreislauf-Bereich zeigen.

DPP-4-Hemmer sind daher Alternativen zum Einsatz von Metformin und Sulfonylharnstoffen bei Kontraindikationen oder Nebenwirkungen unter diesen Substanzen. Unter DPP-4-Hemmern kann es sehr selten zu einer akuten Bauchspeicheldrüsen-Entzündung (Pankreatitis) kommen, weshalb Patienten mit einem Risiko für diese Entzündung von der Therapie mit DPP-4-Hemmern ausgeschlossen werden sollten.

GLP-1-Analoga

GLP-1-Analoga stehen noch nicht in Tablettenform zur Verfügung, sondern müssen unter die Haut gespritzt werden - zum Teil nur einmal in der Woche. Damit gehören sie nicht in die Gruppe der oralen Antidiabetika.

Vertreter dieser Wirkstoffgruppe sind beispielsweise Exenatide, Liraglutid und Albiglutid. Die GLP-1-Analoga, auch GLP-1-Rezeptor-Agonisten oder Inkretin-Mimetika (-Analoga) genannt, zeigen eine ähnliche Wirkung wie die Gliptine (DPP-4-Hemmer). Sie ahmen die Wirkung des Darmhormons GLP-1 nach und wirken appetithemmend, haben einen verzögernden Einfluss auf die Magenentleerung, regen die Insulinfreisetzung an und unterdrücken die Zuckerneubildung in der Leber.

In der Behandlung des Typ-2-Diabetes kommen sie zum Einsatz, wenn andere Medikamente den Blutzucker nicht ausreichend senken und können unter anderem mit Metformin, Sulfonylharnstoffen oder Langzeit-Insulin kombiniert werden.

Gute Ergebnisse bezüglich Blutzuckersenkung und Gewichtskontrolle, sowie Verminderung von Herz-Kreislauf-Komplikationen wurden für den GLP-1-Rezeptoragonisten Liraglutid berichtet. 

GUT ZU WISSEN

Schwangere Diabetikerinnen sollten keine Alpha-Glukosidasehemmer einnehmen.

Alpha-Glukosidase-Hemmer (AGI)

Alpha-Glukosidasehemmer (z.B. Acarbose, Miglitol) wirken im Darm und verhindern den Abbau von Mehrfachzucker-Molekülen zu Einfachzucker. Die Mehrfachzucker können nicht ins Blut überführt werden, da sie zu groß sind, und bleiben stattdessen im Darm. So wird Zucker verzögert aus der Nahrung aufgenommen und die Blutzuckerspitzen nach der Mahlzeit abgeflacht. Bei der Einnahme von Acarbose oder Miglitol können Blähungen, Durchfall und Bauchschmerzen, seltener auch Übelkeit auftreten. Die Nebenwirkungen entstehen dadurch, dass im Dünndarm weniger Zucker resorbiert wird. Stattdessen wird er in den Dickdarm weitertransportiert und von der dortigen Bakterienflora unter Entstehung von Darmgasen vergoren. Diese Nebenwirkungen können durch eine „einschleichende" Therapie vermindert werden, sind jedoch trotzdem für viele Patienten nicht akzeptabel.

GUT ZU WISSEN

Gewichtsabnahme ist ein positiver Nebeneffekt der SGLT-2-Hemmer.

SGLT-2-Hemmer

SGLT-2-Hemmer sind effektive Substanzen in der Therapie des Typ-2-Diabetes sowohl in der Mono- als auch in der Kombinationstherapie. Die Natrium (engl. Sodium)-Glukose-Transporter-2-Hemmer (SGLT-2-Hemmer; Gliflozine) führen zu einer Zuckerausscheidung über die Nieren in den Urin und senken dadurch den Blutzuckerspiegel. Unter der Therapie mit SGLT-2-Hemmern tritt in der Regel ein Gewichtsverlust (im Mittel um zwei bis drei Kilogramm) sowie eine geringe Senkung des Blutdrucks auf.

In Deutschland sind aktuell drei Vertreter für die Therapie zugelassen: Dapagliflozin, Empagliflozin und Canagliflozin. Der Vertrieb von letzterem wurde hierzulande allerdings Ende 2014 eingestellt, nachdem das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) dem Wirkstoff einen Zusatznutzen abgesprochen hatte. Alle drei Wirkstoffe sind für die Monotherapie bei Unverträglichkeit von Metformin sowie in Kombination mit anderen Blutzucker-senkenden Substanzen inklusive Insulin zugelassen. Aufgrund des Wirkmechanismus bergen die Gliflozine kein Risiko für Unterzuckerungen. Bei Kombination mit anderen Substanzen (Sulfonylharnstoffe, Insulin) muss deren Dosierung angepasst (reduziert) werden.

  • Durch den zuckerhaltigen Urin ist die Rate an Harnwegs- und Genitalinfektionen erhöht, insbesondere bei Frauen.
  • Bei älteren Personen, vor allem bei Patienten, welche Diuretika einnehmen, kann es zu Kreislauf-Kollaps und Ohnmachtszuständen kommen.
  • Vor Beginn und unter einer Therapie mit SGLT2-Hemmern sollte die Nierenfunktion überprüft werden. Bei akuter Niereninsuffizienz sollte die Therapie mit diesen Substanzen sofort abgebrochen werden.
  • Als seltene Nebenwirkungen werden unter SGLT-2-Hemmern schwerwiegende Stoffwechselentgleisungen, sog. Ketoazidosen, berichtet. Es kommt zu einer Übersäuerung des Körpers mit ausgeprägter Schwäche, starker Müdigkeit und Übelkeit. Die möglichen Auslöser sind bisher im Einzelnen nicht bekannt.
  • Die Fachgesellschaften empfehlen ein Absetzen der SGLT-2-Hemmer bei Operationen und Notfällen, sowie das Vermeiden einer drastischen Reduktion einer begleitenden Insulintherapie. Auch eine extrem kohlenhydratarme Kost und exzessiver Alkoholkonsum sollten vermieden werden.

Großes Aufsehen hat die Publikation der EMPA-REG-OUTCOME-Studie mit dem SGLT-2-Hemmer Empagliflozin erregt, da zum ersten Mal in der Therapie mit Diabetesmedikamenten ein deutlicher Vorteil hinsichtlich Herz-Kreislauf-Komplikationen (Krankenhauseinweisungen wegen Herzschwäche) und Gesamtsterblichkeit erreicht wurde. Diese Effekte  wurden teilweise in einer weiteren Langzeit-Studie (CANVAS Program mit dem SGLT-2-Hemmer Canagliflozin) bestätigt.

Wer bekommt wann welches Medikament bei Typ-2-Diabetes?

es Medikament? © Pavlo Vakhrushev / Fotolia
© Pavlo Vakhrushev / Fotolia

Die Auswahl der eingesetzten Medikamente erfolgt ärztlicherseits individuell für jede Patientin und jeden Patienten - unter Berücksichtigung von Nebenerkrankungen, Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten, Körpergewicht und anderen Faktoren. Dabei gibt es verschiedene Stufen der Behandlung:

  • Wird ein Typ-2-Diabetes neu diagnostiziert, empfehlen Mediziner zunächst nicht-medikamentöse Maßnahmen. Hierzu gehören die Patientenschulung sowie eine Lebensstiländerung, insbesondere Gewichtsreduktion und Bewegung. In der Regel beobachten sie den Erfolg der Maßnahmen über drei bis sechs Monate hinweg. Stellt sich der erwünschte Effekt, also normalisierte Blutzuckerwerte, nicht ein, erfolgt die medikamentöse Therapie mit Antidiabetika. Je nach individuellem Risiko kann auch direkt mit einer Medikamentengabe begonnen werden.
  • Das Medikament der ersten Wahl ist Metformin. Der Vorteil dieses Wirkstoffes liegt darin, dass er gewichtsneutral bis gewichtsreduzierend wirkt und einen zusätzlichen positiven Effekt auf mögliche diabetische Folgeerkrankungen hat. Bei Unverträglichkeiten oder Gegenanzeigen für Metformin verschreiben die Ärzte Alternativen.
  • Sinkt der Blutzucker nach Behandlung mit einem Medikament über drei bis sechs Monate nicht  – entscheidendes Kriterium ist insbesondere der Langzeitblutzuckerwert HbA1c, empfiehlt sich eine Kombination aus zwei Wirkstoffen mit verschiedenen Wirkungsmechanismen.
  • Typische Kombinationspartner sind beispielsweise Metformin und Sulfonylharnstoffe oder Metformin und GLP-1-Analoga bzw. DPP-4-Hemmer, aber auch die Kombinationen der genannten Diabetesmedikamente mit einem SGLT-2-Hemmer (Gliflozine) werden zunehmend angewandt. Diese sind aufgrund des neuartigen Therapieprinzips (Ausscheidung des erhöhten Blutzuckers über die Niere) auch gute Kombinationspartner für Metformin und DPP-4-Hemmer.
  • Deshalb ist heutzutage nicht nur eine Zweifach- sondern auch eine Dreifachkombination möglich, ohne das Risiko einer Hypoglykämie zu erhöhen. Die Dreifachtherapie bietet sich auch dann an, wenn sich Patienten gegen eine frühe Insulintherapie entscheiden.

Bei weiterhin unzureichend eingestelltem Blutzucker oder bei nachlassender Wirkung der Antidiabetika empfehlen die Ärzte eine Insulintherapie - unterstützend in Kombination zu den Antidiabetika oder als alleiniger Wirkstoff, in Form der sogenannten intensivierten Insulintherapie.

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Quellen:

Letzte Aktualisierung:

12. April 2018

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