Insulinpumpentherapie

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Derzeit werden in Deutschland mehr als 40.000 Menschen mit Diabetes, davon ca. 10.000 Kinder und Jugendliche, mit einer Insulinpumpe behandelt. Mit der Weiterentwicklung der Insulinpumpen ist in den letzten Jahrzehnten sehr hohe Therapiesicherheit erreicht worden, sodass mögliche Komplikationen wie Unterzuckerung (Hypoglykämie) und Überzuckerung mit der Gefahr eines diabetischen Komas (Hyperglykämie und Ketoazidose) minimiert werden konnten.

Kurz und einfach erklärt im Video: Diabetes behandeln - heute und morgen (Länge: 3.01 Min)

© Diabetesinformationsdienst München / Helmholtz Zentrum München / Deutsches Zentrum für Diabetesforschung

Neue Technologien

CGM, FGM, Closed Loop, Apps - wie ist der Stand der Technik?  Im Interview mit dem Diabetesinformationsdienst München berichet PD Dr. Martin Füchtenbusch über neue Technologien, die den Alltag mit Diabetes erleichtern.

In Kürze:

Die Insulinpumpentherapie hat inzwischen einen festen Platz im diabetologischen Therapiespektrum. 

 

Wie funktioniert eine Insulinpumpe?

Heute stehen vielfältig programmierbare batteriebetriebene Insulindosiergeräte zur Verfügung, die es erlauben, die Dosierung an den im Tagesverlauf wechselnden Bedarf anzupassen. Die Pumpen verfügen über Programme zur bedarfsgerechten temporären Erniedrigung oder Erhöhung der Basalrate. Dies erleichtert die Anpassung der Insulindosis etwa bei vermehrter körperlicher Aktivität oder im akuten Krankheitsfall.

Integrierte Alarmsysteme zeigen an, wenn der Katheter verstopft ist oder ein Wechsel der Insulinampulle nötig wird und erhöhen damit die Therapiesicherheit. Die derzeitige Generation der Insulinpumpen zeichnet sich durch geringe Größe und geringes Gewicht aus, ist einfach bedienbar und verfügt über eine hohe Dosiergenauigkeit und stabile Elektronik. Das Insulin wird über Kunststoffkatheter mit Metall- oder Teflonkanülen im Unterhautfettgewebe appliziert, wobei die Katheter mit einem Pflaster an der Haut befestigt werden.

Das große Ziel aktueller Forschungsprojekte ist eine künstliche Bauchspeicheldrüse mit dem so genannten Closed-Loop-System ("geschlossener Kreis"), einer Art vollautomatischer Insulinpumpe. Das Prinzip besteht darin, dass Insulinpumpe und Blutzucker-Messgerät drahtlos über eine Software koordiniert und gesteuert werden. Ein Sensor im Unterhautfettgewebe misst kontinuierlich den Blutzuckerspiegel und übermittelt die Daten per Funk an einen Laptop. Eine spezielle Software errechnet daraus, wieviel Insulin über die Pumpe abgegeben werden soll und gibt diesen Befehl an die Pumpe weiter. In Studien hat dieses System sein Potential gezeigt, Hypoglykämien wirksam vorzubeugen und den Blutzucker stabiler zu steuern als das derzeit möglich ist. Die bisherigen Ergebnisse lassen erwarten, dass das Closed-Loop-System mit erheblichen Vorteilen für die Patienten verbunden ist.

Vorteile der Insulinpumpe

Die Insulinpumpe ermöglicht eine kontinuierliche Bereitstellung von schnellwirkendem Insulin. Die in kurzen Intervallen programmierbare Basalrate, also der individuelle Grundbedarf an Insulin, kommt der körpereigenen Insulinproduktion nahe und optimiert damit die basale Insulinversorgung. Wenn die Basalrate gut eingestellt ist, können Mahlzeiten zeitlich flexibel eingenommen werden oder ganz entfallen, wie zum Beispiel beim Ausschlafen am Wochenende.

Die Insulinpumpentherapie optimiert aber nicht nur die basale Insulinversorgung. Sie ermöglicht auch zusätzliche Insulingaben, sogenanntes Bolus-Insulin, das insbesondere die Insulinversorgung bei fettreichen oder sehr langen Mahlzeiten verbessern. Des Weiteren ist in einige Pumpensysteme ein Boluskalkulator integriert, der eine individuelle Empfehlung zur Bolusdosis errechnet.

Gut zu wissen:

Sehr vielversprechend ist das sogenannte Closed-Loop-System, die Kombination der Pumpensysteme mit kontinuierlicher Blutzuckermessung.

Eigenschaften

Eigenschaften der Insulinpumpentherapie in Stichworten:

• Normnahe Blutzuckereinstellung
• Verringerte intraindividuelle Tag-zu-Tag-Variabilität des Blutzuckers
• Anpassung an den tagesrhythmischen Bedarf an Basalinsulin
• Anpassung an unterschiedlichen Insulinbedarf wie z. B. bei Schichtarbeit, Sport, wechselnden Alltagsbelastungen, Krankheit und Menstruation
• Flexible Mahlzeiten-Einnahme, Ausschlafen am Wochenende
• Verbesserte Lebensqualität
• Optimierte Insulinversorgung bei Nahrungsaufnahme durch Bolus-Optionen (dual-wave-Bolus, multi-wave-Bolus, square-wave-Bolus)
• Boluskalkulator unterstützt die Bolus-Dosisfindung
• Absenkung des HbA1c im Mittel um 0,2-0,5%
• Geringere Neigung zur Unterzuckerung (Hypoglykämie)
• Gering erhöhte Neigung zu Ketoazidose
• Ca. 14 Prozent niedrigerer Insulinbedarf
• Option zu integrierter kontinuierlicher Blutzuckermessung

In Kürze:

Die Akzeptanz bei Patienten ist groß, die Therapie sehr effektiv und sicher. Daher wird sich die Pumpentherapie sicher weiter verbreiten.

Für wen eignet sich die Insulinpumpentherapie?

Wann und für wen ist eine Insulinpumpentherapie geeignet? Folgende Gründe sprechen für die Umstellung auf eine Insulinpumpentherapie:

• Dawn-Phänomen: eine Nebenwirkung der Insulintherapie, bei der es zu einem frühmorgendlichen Blutzuckeranstieg mit relativem Insulinmangel kommt
• Unregelmäßiger Tagesablauf, z. B. Schichtarbeit
• Unzureichende Blutzuckereinstellung mit intensivierter Insulintherapie trotz hoher Motivation
• Häufige, besonders nächtliche Unterzuckerungen (Hypoglykämien)
• Kinderwunsch, Stoffwechselnormalisierung vor der Schwangerschaft
• Sekundärveränderungen, die eine optimale Stoffwechselkontrolle nötig machen, z. B. diabetische Folgeerkrankungen wie schmerzhafte periphere sensomotorische Nervenschädigungen (Neuropathie, Gastroparese)
• Niedriger Insulinbedarf, z. B. Nierenschädigung (diabetische Nephropathie)
• Kinder, insbesondere auch Kleinkinder, deren Insulinbedarf meist sehr niedrig ist
Typ-2-Diabetes (eventuell): falls andere Therapiestrategien nicht greifen

Kosten der Insulinpumpentherapie

Insulinpumpen und ihr Zubehör gehören der Produktgruppe 03 im Hilfsmittelverzeichnis der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) an. Das heißt, dass sie zwar verordnungsfähig sind, aber dass die Krankenkasse prüft, ob die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme gegeben sind. Um dies beurteilen zu können, ziehen die Krankenkassen den medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) hinzu.

Die Gutachter des MDK wiederum müssen sich bei der Erstellung von Gutachten an bestimmte Grundsätze halten, so schreibt das Sozialgesetzbuch vor:

…“Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Die Versorgung der Versicherten muss ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muss in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden.“ (§ 70(2) Sozialgesetzbuch).

…“Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“ (§ 12 SGB V).

Nach einer Stellungnahme des MDK können die Kosten für die Insulinpumpentherapie nach einer Einzelfallprüfung dann übernommen werden, wenn

  • trotz intensivierter Insulintherapie bei mehreren Insulininjektionen täglich keine stabile Blutzuckereinstellung erreicht werden kann, zum Beispiel bei unregelmäßigem Lebensrhythmus, etwa bei Schichtarbeit;
  • eine Neigung zu schweren, insbesondere nächtlichen Unterzuckerungen vorliegt;
  • ein deutlich erhöhter Insulinbedarf in den Morgenstunden, zum Beispiel ein ausgeprägtes Dawn-Phänomen, besteht;
  • Diabetikerinnen mit Kinderwunsch und während einer Schwangerschaft einen schwierig einzustellenden Stoffwechsel kompensieren müssen, wobei der Pumpeneinsatz auf die Schwangerschaft begrenzt sein kann.

Konkret bedeutet dies, dass derzeit eine Kostenübernahme nur für ausgewählte Patienten vornehmlich mit Typ-1-Diabetes in Betracht kommt, deren Stoffwechsel durch eine intensivierte Insulintherapie (ICT) mit mehrfach täglicher Insulininjektion trotz Ausschöpfung von deren therapeutischen Möglichkeiten nicht ausreichend gut einstellbar ist. Im Einzelfall kann eine Pumpentherapie allerdings auch bei Patienten angezeigt sein, die unter ausgeprägten Symptomen durch Spätkomplikationen leiden.

Wie läuft die Prüfung durch den MDK konkret ab?
Im ersten Schritt verlangt der MDK von den Versicherten Blutzuckerprotokolle von drei Monaten sowie die ärztliche Begründung, warum eine Insulinpumpentherapie angezeigt ist. Dazu müssen der behandelnde Arzt und der/die Versicherte zwei Fragebögen ausfüllen. Anhand der Angaben prüft der MDK dann, ob

  • ein nachvollziehbares Therapiekonzept vorliegt;
  • alle Möglichkeiten der ICT mit Mehrfach-Spritzen-Regime zum Erreichen der individuellen Therapieziele ausgeschöpft;
  • dies objektiv nachvollziehbar dokumentiert wurde.

Im Falle der positiven Beurteilung kann die Therapie dann versuchsweise für drei bis vier Monate starten. Verläuft diese dann im Einzelfall nachvollziehbar erfolgreich, sind die sozialmedizinischen Voraussetzungen für die weitere Insulinpumpentherapie als Leistung der Krankenversicherung erfüllt. Achtung - erst wenn die Krankenkasse der Kostenübernahme zugestimmt hat, werden auch die Verbrauchsmaterialien erstattet.

Kommt die Insulinpumpentherapie auch für Menschen mit Typ-2-Diabetes in Frage?

Bei Typ-2-Diabetikern übernimmt die Kasse die Kosten bislang nur in wenigen Ausnahmefällen. Die notwendigen Voraussetzungen für die Kostenübernahme seien nach den derzeit vorliegenden wissenschaftlichen Erkenntnissen nicht erfüllt. So sei die Insulinpumpentherapie bei Typ-2-Diabetikern in der Regel nur als gleichwertig mit der intensivierten Insulintherapie anzusehen, nicht jedoch als erfolgversprechender.

Schulung

Eine Insulinpumpentherapie startet mit einem mehrtägigen, strukturierten Schulungsprogramm, das die Ersteinstellung begleitet. Inzwischen ist ein speziell auf die Insulinpumpentherapie zugeschnittenes, zertifiziertes Schulungsprogramm mit dem Namen „Subito“ verfügbar. Die Schulung kann sowohl ambulant als auch stationär erfolgen. Die ambulante Schulung bietet den Vorteil, dass der gewohnte Lebensrhythmus besser eingehalten werden kann und die Basalrate somit unter Alltagsbedingungen etabliert wird. Der stationäre Aufenthalt ermöglicht hingegen optimierte Nachtmessungen und schafft geregelte, gleichmäßige Tagesabläufe, die eine erste Findung der Basalrate vereinfachen.

Die Basalrate

Besonders entscheidend für den Erfolg der Insulinpumpentherapie ist das korrekte Ermitteln des individuellen Grundbedarfs an Insulin. Beim Aufteilen der 24h-Gesamtbasalrate auf die einzelnen Stundendosen erfolgt die Starteinstellung nach einem festgelegten Schema, bei dem die jeweilige stündliche Insulinmenge einem definierten prozentualen Anteil des Gesamt-Basalrateninsulins entspricht.

Insulinboli

Insulinpumpen bieten verschiedene Bolusoptionen zu den Mahlzeiten. Durch mehrere Standardboli, einen verlängerten Bolus (square-wave-bolus) oder eine Kombination aus einem schnellem und einem verzögertem Bolus (dual-wave-bolus oder multi-wave-bolus) lassen sich die Blutzuckerprofile nach Mahlzeiten optimieren.

Wachsender Beliebtheit erfreuen sich Insulinpumpen, die an ein Blutzuckermessgerät gekoppelt sind. Neuere Systeme übertragen den aktuell gemessenen Blutzuckerwert direkt per Funkschnittstelle auf das Display der Insulinpumpe. Anhand dieses Werts errechnet zum Beispiel die Software des so genannten Bolus-Experten einen Vorschlag für die konkrete Bolusinsulindosis, der sich an der zuvor vom Patienten einzugebenden Menge der geplanten Broteinheiten (BE) orientiert. Bei der Ermittlung der vorgeschlagenen Insulindosis werden der aktuelle Blutglukosewert, der Blutglukose-Zielwert, der verwendete Insulintyp, die geplante BE-Menge, die Restwirkung der vorherigen Bolusgabe sowie tageszeitenabhängige Korrekturfaktoren und Insulinempfindlichkeiten in einem Algorithmus berücksichtigt.

Weitere Informationen

Patientenorganisationen

Selbsthilfegruppe SHG-Insulinpumpenträger München

Verein Diabetes-Zentrale e.V. - Verein der Förderung von (jugendlichen) Diabetikern und der Förderung der Informationsvielfalt zum Thema Diabetes. - Video über die Insulinpumpentherapie

Literaturauswahl

Arbeitsgemeinschaft diabetologische Technologie: Insulinpumpen - wann kommen sie als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung in Frage? – Beitrag auf Homepage  (Letzter Abruf: 09.07.2015)

Küstner, E.: Insulinpumpen - Starke Helfer für Typ-1-Diabetiker. –In: Pharmazeutische Zeitung online (Letzter Abruf: 09.07.2015

Kuhn-Prinz, A. (2002): Leben auf Pump - Erfahrungen und Informationen zur Insulinpumpentherapie. Insuliner Verlag. ISBN: 978-3925618055

Lohmüller-Wiegelmann, G.: Die Insulinpumpentherapie im Alltag - Ein Handbuch für Anwender und Berater. Kirchheim Verlag, Mainz, ISBN: 3-87409-408-1

Schnitger, F. & Zick, R. (2002): Insulin aus der Pumpe - Eine Anregung für die Praxis. Kirchheim Verlag, ISBN: 3-87409-350-6

Thurm, U. & Gehr, B. (2011): CGM- und Insulinpumpenfibel oder: Bei Dir piept´s ja. Kirchheim Verlag, Mainz, ISBN: 978-3874095099

Schumacher B.: „“Die Insulinpumpe verlängert das Überleben“, In: Ärztezeitung online, 09.07.2015 (letzter Abruf 09.07.2015)

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Informationen zum Inhalt

Quellen:

    Letzte Aktualisierung:

    09. Juli 2015

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