Operationen zur Magenverkleinerung bei Fettleibigkeit

Die Grundlage einer erfolgreichen Bekämpfung von Übergewicht besteht aus Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie. Ziel dabei ist, das Körpergewicht zu reduzieren und langfristig zu stabilisieren. Bei schwer adipösen Menschen sind diese Maßnahmen aber nicht immer erfolgreich. Auch medikamentöse Therapien haben bislang bei massiv übergewichtigen Personen zu keinem durchschlagenden Erfolg geführt - die Magenverkleinerung könnte in manchen Fällen eine Lösung sein.

GUT ZU WISSEN

Operationen bei Fettleibigkeit sind eine letzte Therapieoption nur bei extremem Übergewicht und wenn andere Behandlungsversuche erfolglos bleiben.

Grundlagen der Adipositas-Chirurgie

Wann wird operiert?

Wenn die sogenannten konservativen Therapiemöglichkeiten zur Gewichtsabnahme voll ausgeschöpft sind, kann für folgende Patienten als ultima ratio eine Operation zur Magenverkleinerung in Frage kommen:

  • bei extremem Übergewicht (Body-Mass-Index über 40)
  • bei einem Body-Mass-Index über 35 und Folgeerkankungen, die mit dem Übergewicht in Verbindung stehen, wie beispielsweise
    • Typ-2-Diabetes
    • Bluthochdruck
    • Schlafapnoeerkrankungen

Zuvor ist es wichtig, seltene Ursachen von schwerem Übergewicht (z.B. hormonelle Störungen)  auszuschließen und die Patienten hinsichtlich möglicher Begleiterkrankungen und der Operationsfähigkeit ausführlich zu untersuchen. Auch die Risiken der Operation und die notwendige Nachbetreuung sind im Vorfeld einer Operation wichtige Aspekte für Patient und Arzt.


Schließlich erkennt man zunehmend, dass es sogenannte „stoffwechselgesunde Dicke“ gibt: Menschen, die zwar adipös sind, aber wahrscheinlich weniger häufig Stoffwechselerkrankungen bekommen. Große Studien zur bariatrischen Chirurgie zeigen auch, dass diese Menschen wenig von dem Gewichtsverlust hinsichtlich der Lebensdauer und des Auftretens von Folgeerkrankungen, wie Herz-Kreislauferkrankungen und Typ-2-Diabetes, profitieren. Das Institut für Diabetesforschung und Metabolische Erkrankungen (IDM) des Helmholtz Zentrums München und der Universität Tübingen beteiligt sich intensiv daran, diese Form des Übergewichts zu erforschen und besser zu verstehen.

Wann wird bei Adipositas operiert? Waage mit SOS-Anzeige.
Bild: fotolia

IN KÜRZE

Die Adipositas-Chirurgie hat zum Ziel, das Magenvolumen zu verkleinern und/oder die Strecke der Magen-Darm-Passage zu verkürzen.
In der Folge verändern sich Nahrungsaufnahme, Nährstoffresorption und Stoffwechselprozesse.

Wie funktioniert die Adipositas-Chirurgie zur Magenverkleinerung?

Ein chirurgischer Eingriff bei Adipositas (bariatrische Chirurgie) zielt vom Prinzip darauf ab,  das Magenvolumen zu verkleinern und/oder die Strecke der Magen-Darm-Passage zu verkürzen. Dies soll die Nahrungsaufnahme verringern (durch früheres Sättigungsgefühl) bzw. die Resorption der Nährstoffe reduzieren. Neuere Erkenntnisse jedoch weisen darauf hin, dass operative Eingriffe die Nahrungsaufnahme und -verwertung teils nur gering beeinflussen. Vielmehr ändern sich durch den Eingriff aber verschiedene Stoffwechseleigenschaften, was sich positiv auf die Nahrungsaufnahme und den Energiestoffwechsel auswirkt.

Massiver Eingriff: Effekte und Risiken der Adipositas Chirurgie, OP-Tisch mit OP-Besteck.
Bild: photodisc

Magenverkleinerung: Effekte und Risiken

Die Gewichtsabnahme nach der Operation zur Magenverkleinerung liegt je nach Verfahren bei bis zu 40 Prozent des Körpergewichts. Es handelt sich allerdings um chirurgische Eingriffe, die sehr gut überlegt sein sollten. Wie bei allen anderen Operationen besteht ein allgemeines Operations- und Narkoserisiko. Hinzu kommt, dass die meisten der vorgenommenen Eingriffe sich nicht rückgängig machen lassen und man diesen veränderten Zustand des Magen-Darm-Systems ein Leben lang behält. Folgeoperationen, wie beispielsweise Hautstraffungen, können hinzukommen. Weitere Nebenwirkungen können aber auch erst langfristig auftreten, zum Beispiel Mangelerscheinungen, was eine gute Nachbetreuung und gegebenenfalls Vitamin- und Mineralstoffpräparate erforderlich macht. Aus diesen Gründen ist die Adipositas-Chirurgie ausschließlich massiv übergewichtigen Patienten vorbehalten, für die es keine anderen Therapiealternativen gibt.

Welche OP-Methoden zur Magenverkleinerung gibt es?

In der bariatrischen Chirurgie gibt es eine Reihe verschiedener Methoden. Die derzeit am häufigsten eingesetzten Verfahren sind das Magenband, der Schlauchmagen und der Magenbypass.
Die meisten Eingriffe der Adipositas-Chirurgie führt man heute laparoskopisch ("Schlüssellochchirurgie") durch, dies senkt die Operationsrisiken und verkürzt den Heilungsprozess.

Magenband

Ein gürtelartiges Band wird von außen um den oberen Teil des Magens gelegt. Dadurch entsteht eine Engstelle am Mageneingang. In der Folge kann der Patient nur langsam und weniger essen, das Sättigungsgefühl setzt schneller ein. Problematisch sind jedoch weiterhin flüssige, kalorienhaltige Lebensmittel, wie etwa zuckerhaltige Getränke.
Der Eingriff kann per Schlüssellochchirurgie erfolgen und ist relativ komplikationsarm. In seltenen Fällen kann das Magenband einwachsen oder die Magenwand durch den Druck Schaden nehmen. Auch kann das Band verrutschen. Nehmen die Patienten trotz Magenband übermäßig viel Nahrung auf, kann sich der untere Teil der Speiseröhre aufdehnen. Die Folge sind Schleimhautentzündungen und Sodbrennen durch einen Rückfluss von Magensäure. In einigen Fällen lässt sich das Magenband über einen sogenannten Port, der unter der Haut platziert wird, in der Weite verstellen („anpassbares Magenband“).

Schematische Darstellung Magenband

 

Schlauchmagen

Beim Schlauchmagen wird das Gesamtvolumen des Magens verkleinert. Dazu entfernen die Ärzte große Teile des Magens und wandeln ihn zu einem schlauchartigen Organ um. Ähnlich wie beim Magenband nimmt der Patient nur noch kleinere Portionen Nahrung zu sich. Mit der Zeit kann sich der Magen allerdings wieder ausdehnen. Dieses Verfahren stellt eine größere Operation dar als das Magenband. Eine Gefahr ist, dass sich die Naht an der Magenwand lockert oder platzt.

Schematische Darstellung Schlauchmagen

Magenbypass

Magenbypass bedeutet „Magenumgehung“, das heißt, der Magen-Darm-Trakt wird operativ so umgebaut, dass große Teile des Magens und des Dünndarms bei der Nahrungspassage ausgelassen werden. Die Nahrung gelangt kurz nach dem Mageneingang direkt in untere Teile des Darms. Der Organismus nimmt dadurch weniger Nährstoffe und damit auch weniger Kalorien auf. Die Betroffenen verlieren so einen großen Teil ihres Körpergewichts. Allerdings müssen sie wichtige Nährstoffe, wie Vitamine und Mineralstoffe, in Tablettenform zu sich nehmen. Dieser große operative Eingriff kann allgemeine Operationsrisiken bergen, zudem können die Nähte reißen oder platzen.
Dieses Verfahren kommt insbesondere bei Patienten mit Typ-2-Diabetes in Frage, da sich die Blutzuckerwerte nach der Operation deutlich verbessern. Einige Diabetes-Patienten können nach der Operation sogar gänzlich auf ihre antidiabetischen Medikamente verzichten.

Schematische Darstellung Magenbypass

 

 

 

Duodenal Switch ("Dünndarm-Umstellung")

Das Verfahren ähnelt dem Magenbypass, allerdings umgeht man dabei noch größere Anteile des Dünndarms. Eine Dünndarmschlinge schließt den schlauchartig verkleinerten Magen  erst kurz vor dem Dickdarm wieder an den Verdauungstrakt an.  Die Betroffenen verlieren viel Körpergewicht, ebenso wie beim Magenbypass kommt es jedoch zu einem Nährstoffmangel und es können Verdauungsprobleme auftreten. Das Verfahren stellt den größten operativen Eingriff dar, daher kommt er nur bei wenigen, extrem übergewichtigen Patienten zur Anwendung.

Schematische Darstellung Duodenal Switch

Neue Verfahren

Im Rahmen von Studien befinden sich derzeit neue Verfahren in Erprobung. Ziel ist es dabei vor allem, den operativen Eingriff möglichst gering zu halten.

Magenschrittmacher

Elektroden, die an der Magenaußenwand anliegen, bewirken durch elektrische Impulse eine gegenläufige Bewegung der Muskelschicht im Magen. Dadurch verweilt die Nahrung länger im Magen und wird nur langsam weiter in Richtung Darm transportiert - das Appetitgefühl nimmt ab. Dieses bislang nur in Studien angewandte Verfahren konnte bisher allerdings nicht zu einer nachweislichen Gewichtsreduktion führen. Dagegen verbesserten sich die Blutzuckerwerte der behandelten Patienten. Wissenschaftler erklären dies durch eine veränderte Ausschüttung von Stoffwechselbotenstoffen.

Schematische Darstellung Magenschrittmacher

Endoluminal Sleeve

Der Endoluminal sleeve ist ein dünner Schlauch, der im ersten Abschnitt des Dünndarms liegt. Die Nahrung wird durch den Schlauch transportiert, somit nimmt dieser Darmabschnitt keine Nährstoffe auf. Im Tiermodell konnte diese Technik das Körpergewicht reduzieren. Außerdem verbesserten sich Stoffwechselwerte, wie der Blutzucker. Für Patienten steht das Verfahren bislang nur in Studien zur Verfügung. Großer Vorteil dieser Methode ist die schonende Einbringung durch eine einfache Magenspiegelung ohne Operation. Der Schlauch kann jedoch verrutschen und es kann zu Nährstoffdefiziten kommen. Weiterhin warnte die amerikanische Gesundheitsbehörde (FDA) im Jahr 2015, dass bei diesem Verfahren möglicherweise vermehrt Leberabszesse auftreten könnten.

Schematische Darstellung Endoluminal Sleeve

Forschungsansätze der Adipositas-Chirurgie

Forschungsansätze

In der noch relativ jungen Geschichte der Adipositas-Chirurgie fiel bald auf, dass sich die Blutzuckerwerte durch Eingriffe in den Verdauungstrakt verbessern. Insbesondere beim Schlauchmagen und beim Magenbypass ließ sich dieser Effekt beobachten. In einigen Fällen normalisierte sich der Blutzucker sogar soweit, dass die Patienten keine oralen Antidiabetika mehr einnehmen mussten.  Interessanterweise stellen sich diese Stoffwechselverbesserungen innerhalb weniger Tage nach dem Eingriff  ein, sie gehen dem Gewichtsverlust also voraus. Ungeklärt war aber lange, wie groß die „Rückfallrate“, also die Notwendigkeit einer erneuten Diabetestherapie ist.

Die zweite Auswertung der STAMPEDE-Studie brachte hierzu neue Erkenntnisse. Diese Studie verglich den Anteil an Patienten, deren Langzeitblutzuckerwert HbA1c unter den Wert von sechs Prozent gefallen ist, bei den folgenden Patientengruppen, jeweils nach drei und nach fünf Jahren:

  • Patienten mit medikamentöser Therapie
  • Patienten mit Schlauchmagen-Operation (mit oder ohne medikamentöse Therapie)
  • Patienten mit Magen-Bypass-Operation (mit oder ohne medikamentöse Therapie)

Im Vergleich zur Auswertung der 3-Jahres-Daten blieb bei der aktuellen Auswertung der 5-Jahres-Daten der Anteil der Patienten mit einem unter sechs Prozent gefallenen HbA1c in der ersten Gruppe (Patienten mit medikamentöser Therapie) gleich (jeweils 5%). Bei Patienten nach Schlauchmagen-OP fiel der Anteil von 24 Prozent auf 23 Prozent. Bei Patienten mit Magenbypass-Operation fiel der Anteil von 38 Prozent nach drei Jahren auf 29 Prozent nach fünf Jahren.

In einer italienischen Studie erreichten nach fünf Jahren fünf Prozent der Patienten, die sich einer Magen-Bypass-Operation unterzogen hatten, allerdings keine antidiabetische Therapie erhielten, eine Absenkung des HbA1c auf unter sechs Prozent. 

Die Schlussfolgerung der Wissenschaftler: bei Patienten mit Typ-2-Diabetes ist die bariatrische Operation einer medikamentösen Therapie dauerhaft überlegen, um eine Verbesserung der Blutzuckerwerte zu erreichen. Die Erfolge sind umso größer, je weniger Zeit seit der Diagnose Diabetes vergangen ist und je besser der Blutzucker bereits vor der Operation eingestellt war.

Wissenschaftler erklären sich die positiven Stoffwechselwirkungen von bariatrischen Operationen durch veränderte Konzentrationen und Wirkungen von Stoffwechselhormonen. Diese Signalstoffe bilden ein komplexes Netzwerk zwischen Stoffwechselorganen und Gehirn und sorgen für das Gleichgewicht zwischen Nahrungsaufnahme und -verwertung. Auch die Blutzuckerkontrolle unterliegt diesem hormonellen Regelkreis. Bei Diabetes und Adipositas ist das hormonelle Zusammenspiel gestört.

Mit Botenstoffen Operationen vortäuschen

Wirkweise und Wirkorte der am Stoffwechsel beteiligten Botenstoffe sind Gegenstand intensiver Forschungsprojekte. Die Wissenschaftler hoffen, basierend auf neuen Erkenntnissen Therapieansätze entwickeln zu können, beispielsweise, indem sie in den hormonellen Kreislauf eingreifen und so die Effekte einer Operation imitieren.

So haben Wissenschaftler des Helmholtz Zentrums München eine Dreifach-Hormonkombination aus GLP-1 (Glucagon-like Peptide 1), GIP (Gastric Inhibitory Peptide) und Glukagon entwickelt, die die positiven Eigenschaften aller drei Stoffwechselhormone in sich vereint. Im Tiermodell sanken dadurch deutlich die Blutzuckerwerte, Appetit und Körperfettanteil. Auch Leberverfettung, Cholesterinwerte und Kalorienverbrennung verbesserten sich - und zwar noch effektiver als es mit bisher verfügbaren mono-aktiven oder dual wirksamen Molekülen möglich war.

Des Weiteren erhöht ein Kombinationssignal, das an den Rezeptoren von GLP-1 und Glukagon wirkt, die Empfindlichkeit für das Schlankheitshormon Leptin und wirkt so der Leptinresistenz bei Adipositas entgegen. Im Ergebnis zeigten sich abermals verbesserte Blutzuckerwerte und verringertes Körpergewicht im Tiermodell.

Derzeit befinden sich diese Behandlungsansätze in der Erforschung und sind für Patienten noch nicht verfügbar. Die Ergebnisse machen jedoch Hoffnung, dass es künftig neuartige hormonelle Therapieoptionen für Menschen mit Typ-2-Diabetes geben wird.

Maßgeschneiderte Behandlung des Übergewichts

Chirurgische Maßnahmen wie eine Magenverkleinerung werden weiterhin für extrem übergewichtige Patienten eine letzte Behandlungsoption darstellen. Bestimmte hormonelle Voraussetzungen können den Erfolg einer bariatrischen Operation beeinflussen. Wissenschaftler untersuchen daher verschiedene Methoden, um operative Therapien zu optimieren bzw. personalisiert einzusetzen. Aktuelle Forschungsergebnisse haben gezeigt, dass ein Stoffwechselhormontest vor der Operation den Erfolg des Eingriffs auf den Zuckerstoffwechsel vorhersagen könnte. Menschen, die sehr empfindlich für GLP-1 sind, würden daher besonders von einer solchen Operation profitieren. Auch eine Kombination von operativen und medikamentösen Maßnahmen ist vielversprechend: Wird ein Magenband mit dem Hormon GLP-1 kombiniert, verstärkt sich der gewichtsreduzierende Effekt gegenüber einer alleinigen Operation.

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Quellen:

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Letzte Aktualisierung:

14.09.2017

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