Diabetes und Nieren

IN KÜRZE

20 bis 40 Prozent der Diabetiker erleiden im Laufe ihrer Erkrankung eine Nierenschädigung (Nephropathie).

Die Deutsche Diabetes Gesellschaft schätzt, dass etwa 20 bis 40 Prozent aller Menschen mit Diabetes aufgrund einer Schädigung der kleinen Blutgefäße (Mikroangiopathie) im Laufe ihrer Erkrankung eine Nierenschädigung – Nephropathie – entwickeln. Die Nieren sind dann nicht mehr in der Lage, ihre Aufgaben, nämlich die Entgiftung des Blutes und die Regulierung des Wasserhaushalts, ausreichend wahrzunehmen. Häufig kommt es dabei zu einem Blutdruckanstieg mit allen ungünstigen Folgen für die Niere und die Gefäße. Die Betroffenen tragen deshalb ein erhöhtes Risiko, vorzeitig an Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu sterben.

Wie arbeiten die Nieren?

Die kleinen Filtereinheiten in den Nieren, die sogenannten Nierenkörperchen, bestehen aus einem Knäuel ganz feiner Blutgefäße, durch die das gesamte Blut geleitet wird. Niedermolekulare Stoffe wie Salze, Harnstoff oder Schadstoffrückstände werden aus dem Blut herausgefiltert, indem sie – mittels Blutdruck – durch die Kapillarwand und deren äußerste Hülle, die netzförmig aufgebaute Basalmembran, gepresst und mit dem Harn ausgeschieden werden. Großmolekulare Stoffe, wie Eiweiße und Blutkörperchen, gelangen normalerweise aufgrund ihrer Größe nicht durch die kleinen Maschen des Filters.

Was passiert bei Diabetes in den Nieren?

Nierenschäden entwickeln sich auf der Basis veränderter Strukturen in den Nierenkörperchen. Die Wände ihrer kleinen Blutgefäße werden geschädigt, da der erhöhte Blutzuckerspiegel jene Eiweiße verzuckert, die das Maschenwerk der Basalmembran bilden. So vergrößern sich die Netzmaschen, die Basalmembran quillt auf und die Kapillarwände werden dicker, was wiederum die Durchblutung der Nieren einschränkt.

Welche Faktoren fördern eine Nierenschädigung bei Diabetes?

Etwa 42 Prozent der in Deutschland ärztlich betreuten Menschen mit Typ-2-Diabetes haben eine eingeschränkte Nierenfunktion, die in den meisten Fällen keine gravierenden Folgen hat. Doch zählt das Nierenversagen als Folge einer diabetischen Nierenerkrankung (Nephropathie) zu den häufigsten Ursachen für die Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie (Dialyse oder Nierentransplantation). Bei etwa 40 Prozent der mit Nierenersatztherapie zu behandelnden Menschen liegt die Ursache in einer diabetischen Nephropathie.

Die ungenügende Blutzuckereinstellung scheint der wichtigste Risikofaktor für die Nierenschädigung bei Diabetes zu sein. Langzeit-Studien zeigen, dass eine anfänglich intensivierte Diabetestherapie bei Typ-1-Diabetikern mit einem HbA1c von 6,5 bis 7,5 Prozent das Risiko für eine Einschränkung der Nierenfunktion deutlich vermindert. Aber auch im Endstadium der Nierenfunktion haben Diabetiker an der Dialyse unter guter Stoffwechseleinstellung eine bessere Prognose.

Neben der Stoffwechseleinstellung kann eine effektive Blutdrucksenkung das Fortschreiten (Progredienz) der diabetischen Nephropathie deutlich verlangsamen.
 Wichtige Faktoren, die die Funktionsverschlechterung der Niere zusätzlich begünstigen und beschleunigen, sind nämlich ein erhöhter Blutdruck und Rauchen. Im Laufe der Zeit wird Bluthochdruck, der sich auch erst infolge einer Nierenschädigung entwickeln kann, als Einflussfaktor (Progressionsfaktor) noch wichtiger als erhöhte Blutzuckerwerte. Es besteht heute unter den Diabetologen Konsens darüber, dass bei Menschen mit Diabetes ohne Nierenschädigung, die bislang keine Blutdrucksenker bekommen, Blutdruckwerte unter 140/90 mmHg und bei Diabetiker mit einem Nierenschaden (Eiweiß im Urin) Blutdruckwerte unter 130/80 mmHg angestrebt werden sollen. Aufgrund besserer Blutdruck- und Blutzucker-Einstellung wurde in den Industrienationen ein Rückgang der Dialyse-Pflicht beobachtet.

GUT ZU WISSEN

Auch mäßiges Rauchen schadet der Gesundheit. Die Nierenschädigung schreitet auch bei mäßigem Rauchen etwa doppelt so schnell fort wie bei Nichtrauchern.

Auch die Inhaltsstoffe im Zigarettenrauch verengen die Blutgefäße in der Niere. Bereits bei mäßigen Rauchern schreitet die Nephropathie deshalb doppelt so schnell wie bei Nichtrauchern fort. Weitere Risikofaktoren sind eine Fettstoffwechselstörung und eine übermäßige Eiweißzufuhr über die Nahrung. Zehn Jahre nach Diagnose eines Typ-2-Diabetes haben etwa 25 Prozent der Betroffenen eine beginnende und knapp ein Prozent eine bereits fortgeschrittene Nierenfunktionsstörung.

Diagnose diabetischer Nierenerkrankungen

Blut oder Eiweiß (Albumin) im Urin sind ein Hinweis auf eine Nierenschädigung. Bereits eine Albuminmenge von 20 mg/Liter Urin (vorzugsweise im Morgenurin gemessen) kann – insbesondere bei Menschen mit Diabetes – auf einen beginnenden Nierenschaden hinweisen. Man spricht bei Werten von 20 bis 200 mg/Liter Urin oder 30 bis 300 mg/Tag von einer Mikroalbuminurie.

Erhöhte Albuminwerte im Urin sind erst dann von Bedeutung, wenn innerhalb von drei bis sechs Monaten mindestens zwei von drei Testergebnissen positiv waren. Albuminwerte über 200 mg/Liter werden als Makroalbuminurie bezeichnet.

Kreatinin als später Marker für Nierenschädigungen

Um die Nierenfunktion zu beurteilen, wird auch die Kreatinin-Konzentration im Blut herangezogen. Kreatinin ist ein Stoffwechselprodukt des Muskels und wird nur über Filtration in den Nieren ausgeschieden. Bei verminderter Filterleistung der Niere steigt die Kreatinin-Konzentration im Blut an – allerdings erst, wenn die Nieren bereits zu über 50 Prozent geschädigt sind.

Die Filtrationsrate gibt bessere Auskunft

Eine bessere Aussage zur Nierenfunktion liefert die glomeruläre Filtrationsrate (GFR). Sie gibt die Harnmenge an, die beide Nieren zusammen filtern. Die GFR lässt sich heute mit einer einfachen Blutuntersuchung (anhand des Kreatinin-Spiegels) abschätzen. Mit fortschreitender Nierenschädigung nimmt die GFR immer weiter ab. Am besten lässt sich die künftige diabetische Nephropathie bei Typ-1-Diabetikern mit dem frühen fortschreitenden Nierenfunktionsverlust und konstant sehr hohen HbA1c-Werten (über 9,0 Prozent) vorhersagen.

Zur exakten Diagnose der Nierenerkrankung gehört auch die Ultraschalluntersuchung der Nieren. Die Form und Größe der Nieren geben wichtige Informationen über das Ausmaß der Nierenschädigung. Zu einer krankhaften Nierenverkleinerung kommt es allerdings erst, wenn schon eine Dialyse notwendig wird.

Stadien der Nierenschädigung

Je niedriger die glomeruläre Filtrationsrate GFR ist, desto mehr großmolekulare Stoffe gelangen durch den Filter der Kapillaren und gehen dem Körper verloren. Demnach lassen sich fünf Stadien der Nierenschädigung unterscheiden:

  • Stadium 1:  GFR über 89, eine Nierenerkrankung mit vermehrter Eiweißausscheidung über den Harn (Albuminurie), aber – noch – normaler Nierenfunktion oder 
Normalbefund ohne Albuminurie, aber auffälliger Befund in einem bildgebenden Verfahren (beispielsweise bei einer Ultraschalluntersuchung)

  • Stadium 2: GFR 60-89, eine Nierenerkrankung mit milder Funktionseinschränkung, mit und ohne Albuminurie

  • Stadium 3: GFR 30-59, eine Nierenerkrankung mit moderater Funktionseinschränkung

  • Stadium 4: GFR 15-29, eine Nierenerkrankung mit schwerer Funktionseinschränkung

  • Stadium 5: GFR unter 15, chronisches Nierenversagen

Risikofaktoren für Nierenerkrankungen bei Patienten mit Diabetes

Risikofaktoren für eine Nierenerkrankung müssen erfasst und soweit möglich behandelt werden. Die Risikofaktoren für das Auftreten einer Nierenerkrankung können in beeinflussbare und nichtbeeinflussbare Faktoren unterschieden werden. Als beeinflussbare Risikofaktoren gelten hohe Blutzucker - und hohe Blutdruckwerte, starkes Übergewicht und erhöhte Fettstoffwechselwerte (u.a. Cholesterin). Nichtbeeinflussbare Risikofaktoren sind höheres Lebensalter, Dauer der Diabeteserkrankung, gleichzeitiges Vorliegen einer Netzhautschädigung (Retinopathie) und vermehrte Fälle von Bluthochdruck und Nierenkrankheiten in der Familie.

Bedeutung der Nierenerkrankung für den Gesamtorganismus

Patienten, die eine Eiweißausscheidung mit dem Urin (Albuminurie) aufweisen oder an einer diabetesbedingten Nierenerkrankung leiden, müssen als Hochrisikopatienten für Herz-Kreislauf-Krankheiten angesehen werden. Die Nierenschädigung und auch die reine Albuminurie steht deutlich in Zusammenhang mit koronarer Herzerkrankung, Schlaganfall, peripherer arterieller Verschlusskrankheit und vorzeitiger herzkreislaufbedingter Sterblichkeit. Gezielte Folgeuntersuchungen der großen Gefäße (Aorta, Arterien) und der Herzfunktion sind daher erforderlich.

Schreitet die Nierenerkrankung fort oder liegt zum Zeitpunkt der Diabetes-Diagnose bereits eine höhergradige Nierenfunktionseinschränkung vor, ist eine gemeinsame Betreuung durch Hausarzt, Diabetologen, Nephrologen und eventuell Kardiologen sinnvoll.

Therapie diabetischer Nierenschädigungen

Es gilt als sicher, dass eine beginnende diabetische Nierenerkrankung allein mit einer guten Stoffwechseleinstellung zum Stillstand kommen oder im Verlauf verzögert werden kann. Auch eine Ausscheidung geringer Mengen Eiweiß mit dem Urin (Mikroalbuminurie) lässt sich durch eine konsequente Therapie zumeist wieder in Griff bekommen. Bei einer Makroalbuminurie (Proteinurie) dagegen lässt sich das Fortschreiten der Nierenschädigung in der Regel nur verlangsamen. Zur Verhinderung der Progression der diabetischen Nephropathie sollte ein HbA1c-Zielwert von unter 7,0 Prozent angestrebt werden, sofern eine klinisch relevante Makroangiopathie und eine Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung ausgeschlossen sind.

Die Verschlechterung der Nierenfunktion bei Typ-1-und Typ-2-Diabetes ist ganz entscheidend von der Einstellung der Blutzucker- und HbA1c-Werte abhängig. Ein endgültiges Nierenversagen bei Typ-1-Diabetes tritt bei HbA1c-Werten unter acht Prozent praktisch nicht auf.

Ein erhöhter Blutdruck begünstigt eine weitere Nierenschädigung. Daher sollte dieser mit geeigneten Medikamenten  abgesenkt werden. Besonders vorteilhaft sind hierbei ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorantagonisten.

Heutzutage wird vielfach eine blutdrucksenkende antihypertensive Therapie bei Typ-1-Diabetes empfohlen, wenn eine anhaltende Mikroalbuminurie vorliegt. Kontrollierte Untersuchungen zeigten, dass die Senkung des Blutdrucks zu einem deutlichen Rückgang der Albuminurie und des Filtrationsverlustes der Nieren führt.

Bei moderater Funktionseinschränkung der Nieren und raschem Fortschreiten der Niereninsuffizienz sollte in der Therapie neben der diabetologischen Betreuung auch ein/e Nephrologe/in zugezogen werden.

Weiterhin sind folgende Nieren-schützende  Maßnahmen, die allgemein für Patienten mit Niereninsuffizienz gelten, wesentlich:

  • Vermeidung von Röntgenkontrastmitteln. 
  • Vermeidung von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) und Langzeiteinnahme von Mischanalgetika.
  • antibiotische Therapie von Harnwegsinfektionen.
  • Anpassung von Medikamenten an die reduzierte Nierenfunktion.

Eine Reihe von Studien laufen zurzeit mit der Fragestellung, ob das Fortschreiten der diabetischen Nierenerkrankung aufgehalten werden kann. Für Patienten mit Typ-2-Diabetes und eingeschränkter Nierenfunktion, mit oder ohne Herz-Kreislauf-Krankheiten, sollte der Einsatz von Natrium-Glukose-Transporter-2-Inhibitoren (SGLT-2-Hemmer) in Betracht kommen. 

Bei Kontraindikation oder Unverträglichkeit stehen GLP-1-Rezeptor-Agonisten zur Verfügung. Diese Medikamente können eine neuaufgetretene Eiweißausscheidung reduzieren. Dieser Vorteil erklärt sich aus der Senkung der traditionellen Risikofaktoren (hoher Blutzucker, Hypertonie, hohe Insulinspiegel und Übergewicht). Es finden sich aber zunehmende Hinweise auf einen direkten positiven Effekt der GLP-1-Agonisten auf die Nierenfunktion.

Aufgrund all der genannten Effekte sind nach der Meinung US-amerikanischer und europäischer Experten die GLP-1-Analoga vor Insulin die erste Wahl, wenn orale antidiabetische Medikamente nicht ausreichen.

Liegt ein chronisches Nierenversagen vor, dann ist eine Nierenersatztherapie mit Dialysebehandlung und/oder einer Nierentransplantation nötig. Bei Typ-1-Diabetes werden, wenn möglich, Nieren und Bauchspeicheldrüse zusammen transplantiert, bei Typ-2-Diabetes dagegen in der Regel nur die Nieren.

Ernährungsverhalten

Bereits bei beginnender Nierenschädigung ist es ratsam, die Eiweißaufnahme mit der Nahrung möglichst unter 0,8 Gramm pro Kilogramm Körpergewicht zu reduzieren. Das Rauchen sollten die Betroffenen unbedingt aufgeben (Tipps zur Raucherentwöhnung beim Lungeninformationsdienst). Liegen Störungen des Fettstoffwechsels vor, d.h. sind die LDL-Cholesterin- und Triglyzeridwerte erhöht und die HDL-Werte zu niedrig, sind geeignete Medikamente einzunehmen.

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Quellen

 

 

Letzte Aktualisierung

28. Januar 2019

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