Diabetes-Medikamente

Metformin und dann?

07. Nov 2017

Patientinnen und Patienten, deren Blutzucker mit Metformin alleine nicht ausreichend zu kontrollieren ist, können von einer zusätzlichen Gabe von Pioglitazon bzw. Sulfonylharnstoffen profitieren. So lauten die kürzlich in ‘The Lancet Diabetes & Endocrinology’ vorgestellten Ergebnisse der italienischen TOSCA Studie. Hinweise auf kardiovaskuläre Gefahren gibt es der Studie zufolge kaum.

© Westend61/Stefan Rupp/Fotolia

Die sogenannte Basistherapie von Typ-2-Diabetes umfasst zunächst nichtmedikamentöse Maßnahmen wie etwa eine Ernährungsumstellung, Steigerung der körperlichen Aktivität und Einschränkung des Alkoholkonsums. Wenn das nicht erfolgreich ist, kommt das Standardtherapeutikum Metformin zum Einsatz. Es erhöht die Empfindlichkeit für Insulin, senkt dadurch den Blutzuckerspiegel und hemmt zudem die Zuckerneubildung in der Leber. Doch was, wenn auch Metformin nicht die gewünschte Blutzuckerkontrolle bringt?

Dieser Frage ging ein italienisches Forschungsteam im Rahmen der Studie TOSCA (Thiazolidinediones or Sulphonylureas Cardiovascular Accidents Intervention Trial) nach. Vor allem aus Kostengründen wird in vielen Ländern immer noch häufig auf die lange bekannten Sulfonylharnstoffe zurückgegriffen. Ihre Sicherheit in Bezug auf Kerzkreislauf-Erkrankungen wurde jedoch angezweifelt. Pioglitazon könnte eine ebenso kostengünstige Alternative sein, ist jedoch ebenfalls umstritten aufgrund seines Nebenwirkungsprofils.

In der aktuellen Studie verglichen die Wissenschaftler die Langzeitwirkungen von Pioglitazon mit denen von Sulfonylharnstoffen als Zusatz zur Metformintherapie.

Zwischen 2008 und 2014 konnten sie dafür insgesamt 3028 Probandinnen und Probanden im Alter zwischen 50 und 75 gewinnen. Bei allen war der Blutzucker durch Metformin alleine nicht ausreichend kontrollierbar. Zufallsverteilt erhielt die eine Hälfte Pioglitazon, die andere Hälfte einen der Sulfonylharnstoffe Glibenclamid, Glimepirid oder Gliclazid – je nachdem, was im jeweiligen der 57 Krankenhäuser üblich war.

Zwar fand die Behandlung für Arzt und Patienten unverblindet statt, die Auswertung allerdings wurde laut den Autoren aber ohne Kenntnis der Behandlung durchgeführt. Bei der Auswertung konzentrierten sich die Autoren auf mögliche Todesfälle, nicht-tödliche Myokardinfarkte, nicht-tödliche Schlaganfälle oder dringender koronarer Revaskularisierung.

Nach einer Zwischenanalyse wurde die Studie vorzeitig gestoppt, da sich keine signifikanten Unterschiede ergeben hatten: Nach durchschnittlich rund 57 Monaten Beobachtung hatten 105 Menschen unter Pioglitazon eine Komplikation erlebt, bei den Sulfonylharnstoffen waren es 108. Unter Pioglitazon kam es allerdings deutlich seltener zu Unterzuckerungen (148 gegenüber 508). In beiden Gruppen legten die Patienten moderat an Gewicht zu – durchschnittlich weniger als zwei Kilogramm. Laut den Autoren traten kardiovaskuläre Ereignisse also insgesamt sehr selten und in beiden Gruppen gleich oft auf. Zudem habe es kaum klinisch relevante Nebenwirkungen gegeben.

Wichtig zu erwähnen: Wegen des möglicherweise erhöhten Risikos für Blasenkrebs und Herzinsuffizienz wird Pioglitazon nur noch bei bestimmten Patienten nach sorgfältiger Abwägung von Nutzen und Risiken (etwa Unverträglichkeiten gegen andere Medikamente) eingesetzt.

 

Quellen:
Vaccaro, O. et al.: Effects on the incidence of cardiovascular events of the addition of pioglitazone versus sulfonylureas in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin (TOSCA.IT): a randomised, multicentre trial. In: The Lancet Diabetes & Endocrinology, 2017, DOI: 10.1016/S2213-8587(17)30317-0

Busko, M.: Alt, aber nicht so schlecht – „Vertrauensvotum“ für Sulfonylharnstoffe und Pioglitazon in 5-Jahresstudie TOSCA. In: Medscape Deutschland am 9. Oktober 2017


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